2016年，大冶市审计局对该市2015年至2016年6月期间医疗保险基金开展了专项审计调查，发现存在分级诊疗制度不完善、医疗费用不合理增长等问题，该局及时向市政府专题报告，提出“进一步扩大医保待遇享受人群、加大基金管理力度、建立严格的问责机制、提升信息化管理水平”等审计建议，受到市政府重视。市政府主要领导多次主持召开专题会议，研究改革方案，并于今年5月出台了《大冶市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》，作出三项改革举措，进一步用足用活医保基金，完善分级诊疗制度，更好的保障参保人员利益。
一是变“按项目付费”为“医联体下的总额预付”。一直以来，医保采取按项目付费的方式，导致部分医疗机构引导患者多做检查、多开药品以增加收入，小病大治、过度医疗的情况较为普遍。《实施方案》中将医保基金支付方式由“按项目付费”改为“医联体下的总额预付”，将当年城乡居民基本医疗保险统筹基金预算收入，扣除慢性病、大病保险等政策规定的费用预算支出后，剩余部分按“总额付费、过程管理、结余留用、合理超支分担”的原则全额预付给医联体内定点医疗机构。对低于年度总额预付指标并完成规定服务量和考核要求的，结余部分不再滚存进入基金，直接由市医联体+市内N家医院留用，不作用途限定，激励医疗机构主动控制医疗费用，防止医疗资源和医保基金浪费。
二是变“费用控制”为“费用、质量双控制”。为避免实施总额付费制度后可能出现医疗机构为控制成本而出现推诿病人、减少必要服务，降低服务质量的情况。《实施方案》中提出进一步落实分级诊疗制度，充分利用人员稽查和信息化监管方式，加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管。将住院病人人均医药费用、人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、住院人次人头比、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、临床路径管理率、外伤申请调查率、转诊转院率、手术率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内，突出对可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量。同时控制和规范创新药品、特殊医用材料的使用，防止过度检查治疗、分解收费和乱收费，促进合理用药，建立健全医保服务监控标准体系，针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节。
三是变“普通付费方式”为“按病种、人头付费”等多元复合支付方式。该市医保经办机构与市医共体+市内N家医院通过谈判协商，选择临床诊疗路径明确、诊疗技术成熟且质量可控，并发症与合并症少、费用水平可考量的常见病、多发病优先开展按病种付费。并根据国家及省、黄石市推行的单病种限价病种范围，要求该市各二级医院（专科医院）在现有100个病种的基础上进一步扩大到150个，各乡镇卫生院要达到50个以上，鼓励将一些在门诊可开展且比住院更方便的手术病种如白内障、小儿疝气等纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。同时对乡镇医疗机构普通门诊以乡镇为单位按人头付费，并结合各乡镇门诊统筹历史报销情况，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策核定每个参保居民普通门诊人头费标准，市总医院人头费标准和参保人数等要素预拨各乡镇普通门诊统筹费用，由各乡镇卫生院统一考核、使用、管理、节余留用，超支自付。通过以上方式，督促市医疗机构进一步降低医疗成本，督促乡镇医疗机构服务能力和服务水平的不断提升，为患者提供更为优惠的医疗服务。
该《实施方案》的出台，进一步提高该市医保基金使用效率，在保障了参保人员基本医疗需求的同时，又严格规范了基本医保责任边界，还促进医疗卫生资源的合理利用，筑牢了医疗保障底线。（大冶市审计局 项罡）
一是变“按项目付费”为“医联体下的总额预付”。一直以来，医保采取按项目付费的方式，导致部分医疗机构引导患者多做检查、多开药品以增加收入，小病大治、过度医疗的情况较为普遍。《实施方案》中将医保基金支付方式由“按项目付费”改为“医联体下的总额预付”，将当年城乡居民基本医疗保险统筹基金预算收入，扣除慢性病、大病保险等政策规定的费用预算支出后，剩余部分按“总额付费、过程管理、结余留用、合理超支分担”的原则全额预付给医联体内定点医疗机构。对低于年度总额预付指标并完成规定服务量和考核要求的，结余部分不再滚存进入基金，直接由市医联体+市内N家医院留用，不作用途限定，激励医疗机构主动控制医疗费用，防止医疗资源和医保基金浪费。
二是变“费用控制”为“费用、质量双控制”。为避免实施总额付费制度后可能出现医疗机构为控制成本而出现推诿病人、减少必要服务，降低服务质量的情况。《实施方案》中提出进一步落实分级诊疗制度，充分利用人员稽查和信息化监管方式，加大对定点医疗机构医疗服务行为合理合规的监管。将住院病人人均医药费用、人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、医保目录外费用比例、住院人次人头比、药占比、百元医疗收入消耗的卫生材料费用、平均住院日、临床路径管理率、外伤申请调查率、转诊转院率、手术率、参保人员医疗服务满意度调查和定点医疗机构的投诉等纳入定点医疗服务协议管理的指标体系内，突出对可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量。同时控制和规范创新药品、特殊医用材料的使用，防止过度检查治疗、分解收费和乱收费，促进合理用药，建立健全医保服务监控标准体系，针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节。
三是变“普通付费方式”为“按病种、人头付费”等多元复合支付方式。该市医保经办机构与市医共体+市内N家医院通过谈判协商，选择临床诊疗路径明确、诊疗技术成熟且质量可控，并发症与合并症少、费用水平可考量的常见病、多发病优先开展按病种付费。并根据国家及省、黄石市推行的单病种限价病种范围，要求该市各二级医院（专科医院）在现有100个病种的基础上进一步扩大到150个，各乡镇卫生院要达到50个以上，鼓励将一些在门诊可开展且比住院更方便的手术病种如白内障、小儿疝气等纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。同时对乡镇医疗机构普通门诊以乡镇为单位按人头付费，并结合各乡镇门诊统筹历史报销情况，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策核定每个参保居民普通门诊人头费标准，市总医院人头费标准和参保人数等要素预拨各乡镇普通门诊统筹费用，由各乡镇卫生院统一考核、使用、管理、节余留用，超支自付。通过以上方式，督促市医疗机构进一步降低医疗成本，督促乡镇医疗机构服务能力和服务水平的不断提升，为患者提供更为优惠的医疗服务。
该《实施方案》的出台，进一步提高该市医保基金使用效率，在保障了参保人员基本医疗需求的同时，又严格规范了基本医保责任边界，还促进医疗卫生资源的合理利用，筑牢了医疗保障底线。（大冶市审计局 项罡）
